TY - SER AU - Martinez,Portocarreño Julio AU - MARTINEZ,PORTOCARREÑO JULIO ED - Via salud gestion, calidad y logros TI - Análisis del Caso 21, Publicado en el Número Anterior SN - 01212923 CY - [Place of publication not identified] PB - Fedepalma KW - ELABORACION DEL RESUMEN KW - PUBLICACIONES SERIADAS KW - COLOMBIA KW - ANÁLSIS DEL CASO 21 KW - INFORMACION CLINICA N2 - el propósito de estos casoses contribuir a que nuestros lectores se familiaricen con los principales conceptos relacionados con la seguridad del paciente. les sugerimos leer atentamente el caso y analizarlo utilizando para ello el protocolo de londres (1), con el propósito de identificar eventos adversos, acciones inseguras, factores contributivos y fallas latentes para, finalmente, formular recomendaciones orientadas a evitar que casos como el presentado se repitan ER -